국민건강보험공단은 지난 2월 28일 건강보험정책 심의위원회의 본인부담상한제 제도개편안 확정에 따라, 본인부담상한제를 2023년에 개편하면서 환자들에게 많은 혜택을 제공하고 있습니다. 본인부담상한제는 연간 본인부담액이 일정 금액을 초과할 경우 초과금액을 환자들에게 돌려주는 제도를 통해 의료비 부담을 덜어줄 예정입니다.
이 글에서는 2023년 본인부담상한제 개편에 대한 주요 변경 사항과 본인부담상환액 지급일, 그리고 주의사항에 대해 자세히 알아보겠습니다.
1) 본인부담상한제 개편 내용 소개
1. 혜택을 위한 제도 개선
본인부담상한제는 과도한 의료비 지출로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간 본인부담액이 일정 금액을 초과하면 그 초과금액을 공단이 돌려주는 제도입니다.
2023년 본인부담상한제 개편은 그 동안 제도 본래의 취지와는 다르게 고소득층에게 더 많이 환급되는 역전 현상을 최소화하고 형평성을 제고하고자 추진되었습니다. 이를 위해 고소득층의 상한액이 개선되고, 요양병원 장기 입원자의 불필요한 사회적 입원 방지를 위해 별도 상한액 적용을 확대하여 소득계층 간의 형평성을 제고하고자 합니다.
본인부담상한제 개편은, 그간 제도 본래의 취지와는 다르게 고소득층에게 더 많이 환급되는 역전 현상을 최소화하는 등 형평성을 제고하고 제도를 합리화하고자 추진하였습니다.
고소득층(8~10분위)의 상한액이 본인부담상한제 제도 설계 당시 10% 수준보다 낮은 8% 미만으로 설정되어 있어 연소득 10% 수준으로 상한 기준을 개선했습니다.
요양병원 장기(연 120일 초과) 입원자의 불필요한 사회적 입원 방지를 위해 기존에는 하위 50% 미만에만 적용해 왔던 별도 상한액 적용을 전 구간으로 확대하여 소득계층간의 형평성을 제고 하였습니다.
또한, 동네의원에서 충분히 진료 가능한 경증질환 진료를 상급종합병원에서 받을 경우 상한액 산정에서 제외하여 종별 기능 정립을 지원하고자 하였습니다.
2. 사전급여와 사후환급의 차이
본인부담상한제 개편으로 인해 사전급여와 사후환급이라는 두 가지 방식으로 본인부담액 초과금을 지급받을 수 있게 됩니다.
사전급여는 동일 요양기관에서 입원한 경우 본인부담 최고상한액을 초과하는 금액을 요양기관이 공단에 직접 청구하는 방식이고, 사후환급은 개인별 본인부담상한액의 기준보험료 결정(건강보료 정산) 전과 후로 나누어 본인부담상한액 초과금을 환자에게 공단이 직접 지급하는 방식입니다.
2) 본인부담상환제 지급일과 절차
1. 사전급여 지급일
2023년 본인부담상한제 개편으로 사전급여가 적용된 경우, 본인부담 최고상한액을 초과한 금액은 동일 요양기관에서 청구되며, 공단은 해당 금액을 신속하게 지급합니다. 이러한 지급일은 요양기관의 청구 절차를 거친 후, 의료비 지출에 대한 부담을 최소화하는 데 도움이 됩니다.
제도 개편으로 인해 ’22년 대비 ‘23년의 최고상한액이 급격히 상승된 것에 대한 국민 불편을 해소하고자 사전급여는 780만원 초과 시 적용됩니다.
2. 사후환급 지급일과 절차
사후환급의 경우, 개인별 본인부담상한액의 기준보험료 결정 전과 후로 나누어 본인부담상한액 초과금을 지급합니다.
보험료 결정 전에는 매월 초과금액을 계산하여 지급하고, 보험료 결정 후에는 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 지급합니다.
이렇게 함으로써 환자들은 의료비 지출을 분담할 때 더욱 효율적인 절차를 거치게 됩니다.
3) 본인부담상한제 주의사항 및 해소 방안
1. 요양병원 변경시 주의사항
사전급여를 받은 일반병원 입원 환자가 추후 요양병원에서 120일 초과로 입원할 경우, 최고상한액 적용금액이(1,014만원) 달라지므로 이에 대한 주의사항과 차액 환수 절차를 미리 숙지하는 것이 중요합니다.
이를 위해 환자들에게 동의서를 받고, 적절한 안내를 제공해야 합니다.
2. 신청 기한과 절차
사후정산의 경우, 2023년 8월경부터 순차적으로 신청 안내가 이루어질 예정입니다. 따라서 환자들은 정해진 기한과 절차를 준수하여 본인부담상환액을 정확히 지급받을 수 있도록 유의해야 합니다.
2023년 본인부담상한제 개편은 환자들의 의료비 부담을 완화하기 위해 새롭게 도입된 제도입니다.
사전급여와 사후환급 방식을 통해 환자들은 의료비를 보다 효율적으로 관리하고, 정확한 지급일과 주의사항을 숙지함으로써 혜택을 최대한 누릴 수 있습니다.
이를 통해 국민들의 건강과 경제적 부담을 동시에 완화하는데 기여하며 의료취약개층이 발생하지 않도록 하는데 있습니다.
*복지로 자료 참조